DOMANDA DI ESENZIONE PAGAMENTO TICKET PER SPESE SANITARIE E FARMACEUTICHE

Il/La sottoscritto/a___________________________ nato/a________________il__________________
Residente in_________________ Via____________________Tessera Sanitaria n.________________
Codice Fiscale________________________________Numero di telefono_______________________

CHIEDE

ai sensi della deliberazione C.C. n. 45 del 09/04/03 e G.C. n. 88 del 17/04/03 l’esenzione pagamento ticket per spese sanitarie e farmaceutiche

_ per se stesso/a
_ per sé ed i propri famigliari di seguito indicati

A tale proposito sotto la propria responsabilità dichiara che il proprio nucleo famigliare è così
composto:
	N. tessera iscrizione SSN	Cognome, Nome e domicilio	Luogo e data di nascita	Relazione di parentela	Codice Fiscale	
Dichiarante						
Familiare						
Familiare						
Familiare						
Familiare						
Familiare						
Familiare						

Di allegare copia della dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva
del nucleo famigliare sottoscritta in data _____________dall’ente ________________________
dalla quale risulta che il valore dell’ISEE è di Euro_____________.
Dichiara inoltre (per sé ed i componenti del nucleo famigliare):
_ di essere titolare di licenza commerciale
_ intestatari di partita IVA
_ proprietari di fabbricato/i appartenenti alle cat. Catastali A1/A7/A8/A10
_ possessori di autovetture
_ possessori di autovetture modello__________cavalli fiscali _________immatricolate in
data_____________
_ di essere pensionato
_ di essere disoccupato
Dichiara di essere consapevole che:
· nel caso di corresponsione di benefici si applica l’art.4, comma 2, del decreto legislativo
31/03/1998 n.109 in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite;
· ogni variazione derivante dalla composizione famigliare, dal mutamento delle condizioni
di reddito e di patrimonio, dall’insorgere di condizioni che consentono di rientrare in
tutto o in parte nelle esenzioni già previste dal Servizio Sanitario nonché della
situazione dichiarata all’atto della presentazione della domanda dovranno essere
comunicate all’Ufficio Assistenza del Comune per le necessarie valutazioni;
· nel caso in cui le dichiarazioni risultino mendaci si decade dal beneficio acquisito e si è
tenuti al rimborso della spesa sostenuta dal Comune in proprio favore oltre alle sanzioni
previste ai sensi dell’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000.
Informativa ai sensi della legge n.675/1996.
Ai sensi dell’art. 10 della legge 31/12/1996 n.675, si informa che il trattamento dei dati
personali è indispensabile ai fini della concessione dell’esenzione ed è svolto da personale degli
enti attuativi degli interventi.
Città____________________, lì _________________ Il Dichiarante
IL/La sottoscritto/a _____________________impiegato incaricato a norma dell’art.21 DPR
28/12/2000 attesta che la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza dal
Sig./ra _____________________________________
La cui identità personale è stata accertata a mezzo:___________________________________.
[luogo/città] ,lì __________________ L’impiegato Incaricato