DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

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AL COMUNE DI CAPRAROLA (VT)
Ufficio Tributi
Oggetto: richiesta rateizzazione  avvisi di accertamento ici.

Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a  __________________ il ______________e residente a_________________ in via_______________________________

FACCIO RICHIESTA

per il pagamento rateizzato degli avvisi di accertamento ICI:
1 avviso n. ____________ del _____________ di €. ________________;
2 avviso n. ____________ del _____________ di €. ________________;
3 avviso n. ____________ del _____________ di €. ________________;
4 avviso n. ____________ del _____________ di €. ________________;
a me intestati per un importo complessivo di €. ____________________;      
in quanto la sottoscritta percepisce un reddito                                                           
Esente da autentica della firma ai sensi dell’ art. 46 DPR 445 28/12/2000 esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37 comma  1 e 2 DPR 445 28/12/2000. Il Modulo può essere inviato anche per posta.
AUTOCERTIFICA
che il reddito familiare deriva solo_______________________________________________________ ______________________________________________________________, che non consente di adempiere entro i 60 gg al pagamento della somma sopra citata.                                                           
Caprarola lì_________________

                                                                                                              Firma del richiedente 
                                                                                                   ..........................................................

DICHIARA
Inoltre, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, di conoscere che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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           (luogo, data)                                                                                                                         FIRMA

dichiarante identificato:
 mediante fotocopia del documento d’identità che si allega
 personalmente, al momento dell’apposizione della sottoscrizione

Estremi del documento d’identità allegato in copia o esibito:
tipo……………………………….n…………………rilasciato il……………….da…………………

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     (luogo, data)                                                                               ……………………………..